FizioterapijaTev - Klienta anketa

Lūdzu, aizpildiet informāciju par sevi

Nāksi uz nodarbību vai konsultāciju pirmo reizi? Lūdzu, sniedz īsu informāciju par savu veselības stāvokli, lai varu sagatavoties :)

Vārds, Uzvārds *

E-pasts *

Tālruņa nummurs *

Vecums *

Vai Jums ir akūta saslimšana vai trauma? Ja ir, lūdzu, aprakstiet. *

Vai Jums uz šo brīdi ir kāda no zemāk minētājām sūdzībām? *

Vai Jums ir kādas hroniskas saslimšanas? *

Ja ir, lūdzu, aprakstiet:

Kā Jūs vērtējat savu fizisko sagatavotību? *

Cita svarīga informācija par Jūsu veselības stāvokli (sūdzības, saslimšanas, utt.) *